본인 부담 환급금과 실손 의료비 청구

실손 보험이란?

실손 보험은 보험 회사를 통해 가입하는 민간 의료비 보험으로 개인이 실제 의료기관에 납부한 금액을 가입한 보험회사에서 돌려주는 보험 상품이다.

 

실손보험 청구와  본인 부담상한제

8월은 건강보험 본인 상한제 환급금을 신청하는 달이다. 근데 보험회사에서 본인 부담상한제 떄문에 실손 보험금 지급 거절 사례가 많다. 하지만 양관에 따라 지급 가능한 경우가 있다.

보험회사에선 약관을 근거로 보험금 지급을 하지 않는데 이때 2,009년 10월에 바뀐 약관을 토대로 하므로, 그 이전에 가입한 1세대 보험 가입자들은 이 약관에 적용 받지 않는다. 하지만 금융감독원에 이의를 제기하면 보험사 편을 들어주므로 소송을 통하여 돌려 받을 수 있다. 하지만, 2세대 약관에도 본인부담상환제로 환급 받는 부분을 명확하게 설명되어 있지 않아 보험금을 줘야 한다는 판례가 있다.